Le DAC permet d’apporter des réponses coordonnées entre les professionnels, dans le but de prévenir ou répondre aux ruptures de parcours de santé et d’aider à la prise en charge à domicile. Il intervient quels que soient la pathologie, l’âge de la personne ou la complexité de sa situation.
Périmètre d’intervention du DAC en lien avec le parcours de santé
Le parcours de santé envisage la personne dans son environnement familial et est entendu comme l’articulation des soins avec, en amont, la prévention en santé et sociale, et, en aval, l’accompagnement médico-social et social, le maintien et le retour à domicile. La situation de la personne dans sa globalité doit ainsi toujours être priorisée afin de déterminer s’il y a un risque de rupture de son parcours de santé.
Différents facteurs peuvent conduire à un risque supposé ou constaté de rupture du parcours de santé, des derniers pouvant être regroupés en 2 grandes catégories :
-
Facteurs de complexité d'ordre médical ou médico-social
- Altération de l’autonomie décisionnelles
- Altération de l’autonomie fonctionnelle
- Absence de diagnostic ou diagnostic incomplet ou insuffisant
- Soins insuffisants ou inadaptés
- Déni ou refus de soin
- Absence de prise en charge sanitaire à domicile (IDE, SSIAD, kiné, HAD…)
- Absence ou insuffisance de prise en charge médico-sociale à domicile (SAAD, SAVS, SAMSAH,…)
- Troubles du comportement (agitation, repli sur soi, trouble de la communication oui détresse psychologique…)
- Troubles somatiques (dénutrition)
- Multiplicité des interventions à coordonnée
- Polypathologies
- Pathologie non stabilisée (chronique, dégénérative, soins palliatifs,…)
- Pathologie invalidante ou gravement évolutive
- Chutes à répétition
- Hospitalisations répétées
- …
-
Autres facteurs de complexité d'ordre familial ou environnementale
- Personne isolée
- Conjugopathie ou conflits familiaux
- Absence temporaire du conjoint
- Vulnérabilité
- Logement inadapté (adaptation ou entrée en ESMS) nécessaire
- Incurie
- Précarité
- Absence de prise en charge sociale à domicile (CCAS, MDM,…)
- Mise en danger de la personne
- Absence de médecin traitant
- …
Lorsqu’un ou plusieurs facteurs de complexité d’ordre médical ou médico-social (auxquels peuvent s’ajouter un ou plusieurs facteurs de complexité d’ordre familial ou environnemental) conduisant ou pouvant conduire à une rupture du parcours de santé de la personne, le DAC peut coordonner le parcours de cette dernière en co-responsabilité avec les partenaires et intervenants du territoire métropolitain, s’ils existent. Par ailleurs, le DAC n’interviendra pas si un acteur présent assure déjà la mission de coordination.
Ses modalités d’intervention conduisent à :
- Réaliser une évaluation multidimensionnelle de la situation
- Établir un plan personnalisé de coordination
- Soutenir les professionnels du domicile et l’entourage
- Coordonner le parcours de santé en lien avec les acteurs (sanitaire, social et médico-social)
- Solliciter les ressources du territoire
- Orienter vers une structure adaptée et/ou accompagne vers les dispositifs existants
